Karvakrol (CV) je fenolový monoterpenoid, ktorý sa nachádza v esenciálnych olejoch rastlín, ako je oregano (Origanum vulgare), tymián (Thymus vulgaris), lepidium flavum (Lepidium flavum), divoký bergamot (Citrus aurantium bergamia) a iné. Vykazuje širokú škálu bioaktivít, ktoré môžu byť cenné pre klinické aplikácie, vrátane antimikrobiálnych, antioxidačných a protirakovinových vlastností. Antimikrobiálna aktivita sa pripisuje voľnej hydroxylovej skupine, hydrofóbnej povahe a fenolovej štruktúre karvakrolu. Nedávne štúdie karvakrolu ukázali, že je významným potenciálnym činiteľom proti potravinovým patogénom, najmä Escherichia coli, Salmonella a Bacillus cereus. Okrem toho karvakrol vykazuje významnú antioxidačnú aktivitu a úspešne sa používa, často v kombinácii s tymolom, ako fytoaditívum do stravy na zvýšenie antioxidačného stavu.

Na druhej strane eugenol, známy aj ako C10H12O2 alebo CH3C6H3, je prchavá fenolová zlúčenina. Nachádza sa v klinčekovej silici získavanej z púčikov a listov stromov Eugenia caryophyllata. Eugenol je hlavnou zložkou (70-90%) klinčekového oleja a prispieva k jeho charakteristickej vôni. Klinčekový olej s obsahom eugenolu sa tradične používa v tradičnej čínskej medicíne pre svoje antibakteriálne, antiseptické a protikŕčové vlastnosti.

Karvakrol a eugenol proti druhom Candida

Karvakrol a eugenol sa intenzívne študujú pre ich potenciál ako antimykotických a antimikrobiálnych látok. Testujú sa najmä proti druhom Candida, najmä na experimentálnych modeloch na zvieratách.

V štúdii zameranej na kandidózu v ústnej dutine vykazovali karvakrol aj eugenol významnú antimykotickú aktivitu tým, že významne znižovali počet jednotiek tvoriacich kolónie (CFU) Candida v ústnej dutine počas osemdňovej liečby. Mikrobiologické a histopatologické hodnotenia ukázali, že obe zlúčeniny účinne inhibovali rast húb. Obzvlášť účinný bol karvakrol, ktorý úplne zabránil kolonizácii vláknitých húb, zatiaľ čo eugenol umožnil len malú lokálnu prítomnosť vláknitých húb. Tieto výsledky podporujú potenciálne použitie karvakrolu a eugenolu ako alternatívnych terapeutických možností pri orálnej kandidóze, ktoré pôsobia porovnateľne so štandardným antimykotikom, nystatínom [1].

V inej štúdii o vaginálnej kandidózy, karvakrol aj eugenol vykazovali priaznivé profylaktické a terapeutické účinky proti Candida albicans. Profylakticky karvakrol účinne eliminoval prítomnosť vaginálnych húb, zatiaľ čo eugenol dosiahol po liečbe významné zníženie počtu kolónií Candida. Najmä histologické hodnotenia potvrdili, že liečené potkany nevykazovali v porovnaní s kontrolnými skupinami žiadnu kandidu vo vaginálnom lúmene. Tieto zistenia poukazujú na účinnosť karvakrolu a eugenolu ako prírodných antimykotík, čo naznačuje ich potenciál v prevencii a liečbe vaginálnej kandidózy [2].

Okrem toho sa vykonali klinické štúdie na vyhodnotenie antimykotickej účinnosti a potenciálnych synergických účinkov piatich zložiek esenciálneho oleja - škoricového aldehydu, α-pinénu, limonénu, eukalyptolu a eugenolu - proti rôznym kmeňom Candida izolovaným z klinických vaginálnych vzoriek. Výsledky ukázali, že najvýraznejšiu antimykotickú aktivitu vykazovali cinnamaldehyd a eugenol, ktoré inhibovali všetky testované kmene a vykazovali silný aditívny účinok. Eugenol vykazoval priemernú inhibičnú zónu (IZ) 35,2 mm a eliminoval hubové bunky do 1 hodiny. Tieto zistenia naznačujú, že eugenol poskytuje významný potenciál ako bezpečná, prírodná liečba kandidózy [3].

Okrem toho sa v inej štúdii skúmala kombinácia eugenolu s nižšími, menej toxickými dávkami amfotericínu B (AmpB) s cieľom zvýšiť antifungálnu aktivitu a minimalizovať toxicitu proti Candida albicans. Výsledky ukázali, že kombinácia eugenolu a AmpB viedla k významne vyššej aktivite proti Candida v porovnaní s liečbou jednou z týchto látok samostatne. Kombinácia viedla k reaktivitou kyslíka (ROS) indukovanej smrti hubových buniek a mitochondriálnej hyperpolarizácii. Eugenol tiež zrejme inhibuje vápnikové kanály a zvyšuje retenciu AmpB v hubových bunkách, čo vedie k významnému poškodeniu buniek. Tieto zistenia podporujú potenciálne použitie eugenolu v kombinácii s amfotericínom B na účinnú liečbu infekcií vyvolaných hubou Candida a zároveň znižujú potrebu vyšších, toxickejších dávok antimykotík [4].

Okrem toho sa v klinickej štúdii o kandidóze hodnotili antimykotické vlastnosti klinčekovej silice (CEO) a eugenolu (EUG). Výskumník izoloval Candida spp. z úst pacientov s hematologickými malignitami. Štúdia ukázala, že CEO a EUG boli účinné proti všetkým testovaným kmeňom Candida s minimálnymi inhibičnými koncentráciami (MIC) v rozmedzí 0,25 - 2 mg/ml. Oba prírodné produkty preukázali schopnosť viazať sa na ergosterol v membráne kvasinkových buniek. Okrem toho sa zistili interakcie medzi CEO, EUG a rôznym antimykotickým liečivom cetylpyridíniumchloridom,
chlórhexidín, dusičnan strieborný a triklosan - vykazovali synergické alebo aditívne účinky, s výnimkou nystatínu. Tieto výsledky poukazujú na CEO a EUG ako na sľubné fytofarmaká na lokálne použitie pri liečbe povrchovej kandidózy [5].

Okrem toho sa ďalšia štúdia zamerala na účinok eugenolu na tvorbu biofilmu druhmi Candida (Candida dubliniensis a Candida tropicalis) u pacientov infikovaných HIV. Tvorba biofilmu výrazne komplikuje infekcie a často vedie k rezistencii na antimikrobiálne látky a obranné mechanizmy hostiteľa. Výsledky ukázali, že eugenol účinne inhiboval tvorbu biofilmu a metabolickú aktivitu v biofilmoch po 24 hodinách liečby. Okrem toho pôsobenie eugenolu znížilo hydrofóbnosť planktonických buniek a významne znížilo ich adhéziu na bunky HEp-2 a polystyrénové povrchy. Tieto zistenia potvrdzujú silné antimykotické vlastnosti eugenolu proti nealbicídnym druhom Candida, pričom zdôrazňujú jeho dvojitú účinnosť pri inhibícii rastu planktonických buniek aj tvorby biofilmu na rôznych povrchoch [6]. Ďalej sa v štúdii hodnotila účinnosť eugenolu in vitro proti zmiešaným biofilmom Candida albicans a Streptococcus mutans. Eugenol samotný a v kombinácii s antimikrobiálnymi liečivami bol účinný proti biofilmom, pričom vykazoval silnú synergiu, najmä s flukonazolom a azitromycínom. Eugenol významne znížil počet buniek C. albicans v jednotlivých aj zmiešaných biofilmoch. Pri koncentrácii 800 μg/ml mikroskopické vyšetrenie potvrdilo odstránenie buniek biofilmu zo sklenených povrchov. Test usmrtenia v závislosti od času preukázal eradikačný účinok eugenolu na vopred vytvorené bunky biofilmu v závislosti od dávky. Dôležité je, že eugenol vykazoval silnú synergiu s flukonazolom proti biofilmom CAJ-12 a s azitromycínom proti zmiešaným biofilmom, čo poukazuje na silné antimikrobiálne interakcie. Tieto zistenia naznačujú, že eugenol, najmä v kombinácii s flukonazolom alebo azitromycínom, je vysoko účinný pri kontrole infekcií v ústnej dutine tým, že pôsobí na biofilmy C. albicans a S. mutans [7].

Vo vedeckej štúdii sa skúmal mechanizmus účinku hlavných fenolových zložiek esenciálnych olejov z oregana a klinčekov - karvakrolu a eugenolu - proti druhom Candida. Ich účinky sa hodnotili aj z hľadiska terapeutickej účinnosti pri liečbe experimentálnej orálnej kandidózy spôsobenej Candida albicans u imunosuprimovaných potkanov. Karvakrol a eugenol mali fungicídny účinok na exponenciálne rastúcu C. albicans. Je zaujímavé, že tento fungicídny účinok bol sprevádzaný uvoľňovaním absorpčných látok pri vlnovej dĺžke 280 nm. V imunosuprimovanom modeli orálnej kandidózy u potkanov liečba karvakrolom alebo eugenolom významne znížila počet kolónií odobratých z ústnej dutiny potkanov liečených osem po sebe nasledujúcich dní v porovnaní s neliečenými potkanmi
ovládacie prvky. Podobné výsledky sa dosiahli pri použití nystatínu ako referenčnej liečby. Výsledky in vitro naznačili, že karvakrol aj eugenol pôsobia antiparazitárne prostredníctvom poškodenia bunkovej integrity [8].

Okrem toho sa v inej štúdii hodnotila účinnosť eugenolu a flukonazolu pri liečbe keratitídy spôsobenej hubou Candida na experimentálnom modeli. Výsledky ukázali, že minimálne inhibičné koncentrácie (MIC) eugenolu a flukonazolu proti C. albicans boli 2 mg/ml a >0,4 mg/ml. Štúdia ukázala, že najmenej 751 očíTP10T liečených eugenolom sa úplne zotavilo z keratitídy a zvyšných 251 očíTP10T vykazovalo významné zlepšenie v porovnaní s kontrolnou skupinou. Výsledky naznačujú, že eugenol je prírodné, bezpečné a účinné antimykotikum na liečbu plesňovej keratitídy, účinné bez ohľadu na to, či sa liečba začala okamžite alebo štyri dni po vyvolaní keratitídy [9]. Okrem toho sa v štúdii hodnotili tri silné kongenéry tosylátu eugenolu (ETC-5, ETC-6, ETC-7) z hľadiska ich účinkov na kľúčové faktory virulencie Candida albicans. ETC významne znížili adherenciu C. albicans, úplne inhibovali morfogenézu pri minimálnej inhibičnej koncentrácii (MIC) a významne znížili tvorbu biofilmu. Inhibovali aj enzymatickú aktivitu a znížili reguláciu génov súvisiacich s virulenciou. Tieto zistenia naznačujú, že tieto nové ETC sa účinne zameriavajú na hlavné faktory virulencie C. albicans a inhibujú ich, čím zabraňujú jeho prechodu z komenzálneho do patogénneho stavu [10].

Ďalšia štúdia antifungálneho potenciálu eugenolu ukázala, že pri koncentrácii 1,0% v/v eugenol účinne inhiboval rast C. albicans a bol fungicídny. Spôsoboval únik bunkového obsahu a zvyšoval priepustnosť buniek. Mikroskopická analýza odhalila narušenie štruktúry bunkovej steny C. albicans pod vplyvom eugenolu. To naznačuje, že eugenol narúša integritu a morfológiu bunkovej steny, čím v konečnom dôsledku inhibuje rast huby [11]. Okrem toho iná štúdia ukázala, že imidazol 13 odvodený od eugenolu vykazuje pozoruhodnú účinnosť proti Candida albicans a minimálnu toxicitu. Výsledky tiež odhalili, že derivátové zlúčeniny zasahovali do biosyntézy ergosterolu, kľúčového procesu prežitia húb, a interagovali s kľúčovým enzýmom zapojeným do tejto cesty. Tieto zistenia poukazujú na potenciál derivátových zlúčenín ako kandidátov na vývoj nových antifungálnych terapií [12].

Skúmanie mechanizmov proti hubovým infekciám ukázalo, že eugenol sa viaže na bunkovú membránu Candida, narúša biosyntézu ergosterolu a spôsobuje poškodenie bunkovej steny a membrány. Taktiež inhibuje tvorbu jadrových tubulov, znižuje oxidačný stres v hubových bunkách a zvyšuje priepustnosť bunkovej membrány. Okrem toho eugenol inhibuje adhéziu húb na povrch, zabraňuje tvorbe biofilmu a narúša
tvorba biofilmu. Vďaka týmto účinkom je eugenol účinným prostriedkom proti kandidóze, najmä pri slizničných formách, ako sú orálne a vulvovaginálne infekcie. Na úplné pochopenie jeho terapeutického potenciálu a vývoj nových antimykotík na báze eugenolu je však potrebný ďalší výskum vrátane klinických skúšok a molekulárnych analýz [13].

Okrem toho sa v jednej štúdii skúmali antimykotické vlastnosti eugenolu a jeho interakcia s antimykotikom nystatínom proti Candida albicans. Výsledky ukázali, že eugenol má antifungálne vlastnosti proti C. albicans [14]. Okrem toho štúdia karvakrolu odhalila jeho významnú antifungálnu aktivitu proti druhom Candida vrátane C. albicans a Nakaseomyces glabratus. Zistilo sa, že karvakrol narúša integritu hubových vakuol, čo vedie k narušeniu vakuolárnych funkcií potrebných pre rast a morfogenézu húb. Toto narušenie má za následok zníženú tvorbu vlákien a defektné hubové štruktúry. Tieto zistenia naznačujú zaradenie karvakrolu do stratégií antifungálnej liečby, najmä ako alternatívy v boji proti zvyšujúcej sa antifungálnej rezistencii [15].

Okrem toho sa vo vedeckej štúdii skúmala kombinácia antimykotika vorikonazolu s karvakrolom proti rôznym druhom Candida. Karvakrol preukázal významnú antifungálnu aktivitu s MIC v priemere 66,87 μg/ml pre C. albicans, 75 μg/ml pre C. glabrata a 95 μg/ml pre C. krusei. Vorikonazol mal rôznu úroveň účinnosti a kombinácia karvakrolu a vorikonazolu vykazovala synergické účinky [16]. V inej štúdii sa hodnotila antimykotická účinnosť karvakrolu proti C. auris pomocou mikrodilučnej metódy na stanovenie MIC, ktoré sa pohybovali v rozmedzí od 125 do 500 μg/ml. Zistilo sa, že karvakrol vyvoláva u C. auris oxidačný stres, o čom svedčí významné zvýšenie aktivity antioxidačných enzýmov a hladiny peroxidácie lipidov. Tento oxidačný stres je potenciálnym mechanizmom jeho antifungálnej aktivity [17]. Okrem toho sa v štúdii skúmal potenciál karvakrolu ako účinnej antimykotickej látky proti Candida albicans. Výsledky ukázali, že liečba karvakrolom zvýšila oxidačný stres, narušila mitochondriálnu funkciu a zvýšila hladinu vápnika, čo všetko svedčí o bunkovom strese a apoptóze. Dôležité je, že štúdia ukázala, že karvakrol indukuje apoptózu u C. albicans prostredníctvom aktivácie kalcineurínu, kľúčovej signálnej dráhy. Tieto zistenia potvrdzujú, že karvakrol účinne kontroluje C. albicans prostredníctvom rôznych mechanizmov vrátane priamej antifungálnej aktivity a imunitnej modulácie [18].

V inej štúdii sa skúmali aj antifungálne mechanizmy tymolu a karvakrolu proti Candida albicans. Výsledky odhalili, že pôsobenie tymolu a karvakrolu vyvolalo oxidačný stres a narušilo antioxidačné obranné systémy C. albicans, čo viedlo k poškodeniu membrán a
toxická radikálová kaskáda sprostredkovaná peroxidáciou lipidov. Výsledky naznačujú, že karvakrol ohrozuje životaschopnosť C. albicans tým, že vyvoláva oxidačný stres a narúša bunkové antioxidačné mechanizmy [19].

Okrem toho sa vo vedeckej štúdii skúmal potenciál karvakrolu pri liečbe ústnej kandidózy. Vzorky boli odobraté pacientom zo zubnej kliniky, najmä nositeľom zubných protéz. Kultiváciou húb Candida sa hodnotila ich citlivosť na karvakrol a nystatín. Karvakrol preukázal významnú antifungálnu aktivitu voči všetkým testovaným druhom Candida s priemernou minimálnou inhibičnou koncentráciou (MIC) 24,96 μg/ml a minimálnou fungicídnou koncentráciou (MFC) 23,48 μg/ml. V porovnaní s nystatínom vykazoval karvakrol nižšie MIC a zvýšenú antifungálnu účinnosť v kombinácii s nystatínom. Tieto výsledky naznačujú, že karvakrol môže byť účinnou liečbou orálnej kandidózy a ponúka sľubnú alternatívu antimykotickej liečby [20]. V ďalšej štúdii sa hodnotil kombinovaný účinok karvakrolu a tymolu na rast jednotlivých a zmiešaných biofilmov Candida albicans a Staphylococcus epidermidis. Kombinácia karvakrolu a tymolu vykazovala silný mikrobicídny účinok, ktorý účinne eliminoval vysoko tolerantné spóry v biofilmoch. Tým sa výrazne znížila životaschopnosť biofilmu a jeho štrukturálna integrita, čo naznačuje zníženie rizika vzniku rezistencie [21]. Zaujímavé je, že v štúdii sa skúmal potenciál zahrnutia eugenolu, hlavnej zložky klinčekového oleja, do zubnej pasty s názvom Orabase. Cieľom výskumníkov bolo zhodnotiť antimykotický potenciál eugenolu v zložení vhodnom na orálne použitie. Výsledky ukázali, že prípravky Orabase obsahujúce eugenol vykazujú významnú antimykotickú aktivitu s optimálnymi fyzikálnymi vlastnosťami na orálne použitie. Formulácia zabezpečovala kontrolované a postupné uvoľňovanie eugenolu, účinne bojovala proti plesňovej infekcii a vykazovala silné adhézne vlastnosti, čím zabezpečovala dlhodobý kontakt s postihnutými oblasťami ústnej dutiny. Tieto zistenia naznačujú, že začlenenie eugenolu do Orabase je životaschopný a inovatívny prístup k zlepšeniu liečby orálnej kandidózy [22].

Karvakrol a eugenol proti Escherichia coli

Vo výskumnej štúdii sa skúmalo použitie karvakrolu a eugenololu ako potenciálnych liečebných prostriedkov pri infekciách močových ciest (UTI) spôsobených multirezistentnými kmeňmi E. coli, ktoré sa bežne vyskytujú v nemocniciach a komunitných zariadeniach. Tieto baktérie často komunikujú a organizujú svoje škodlivé činnosti prostredníctvom procesu známeho ako quorum sensing (QS). Narušením QS môžu karvakrol a eugenol pomôcť liečiť infekcie, ktoré by inak
sú zatiaľ odolné voči mnohým antibiotikám.

Štúdia ukázala, že značný počet izolátov E. coli zo vzoriek moču pacientov v Egypte bol rezistentný voči viacerým antibiotikám. Konkrétne 94% zo 67 testovaných izolátov vykazovalo rezistenciu na viaceré liečivá a takmer polovica z nich bola identifikovaná ako uropatogénne E. coli (UPEC), ktoré sú spojené najmä s URI. Eugenol bol obzvlášť účinný, keď za podmienok typickej telesnej teploty znížil tvorbu biofilmu o viac ako 50%. Okrem toho karvakrol a eugenol tiež významne znížili aktivitu QS génov v baktériách, čo naznačuje, že môžu zhoršiť schopnosť baktérií koordinovať útoky. Keď sa karvakrol a eugenol skombinovali s bežnými antibiotikami, významne zvýšili účinnosť antibiotík, čo poukazuje na ich potenciál ako doplnkovej liečby, ktorá pomáha prekonať rezistenciu na antibiotiká [23].

Ďalšia štúdia sa zamerala konkrétne na antimikrobiálny potenciál karvakrolu proti baktériám E. coli produkujúcim β-laktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL). Karvakrol vykazoval významnú antimikrobiálnu aktivitu, pričom úplne inhiboval rast E. coli do 2 hodín po expozícii. Vyvolal produkciu reaktívnych foriem kyslíka, depolarizáciu bakteriálnej membrány a bunkovú smrť. Dokonca aj pri subinhibičných koncentráciách karvakrol znižoval pohyblivosť a invazívnu schopnosť E. coli, čo poukazuje na jeho potenciál ako alternatívnej možnosti liečby [24].
Okrem toho sa v inej štúdii testovalo, či kombinácia extraktov z citrusových plodov (CFE), ako sú limetka, citrón a kalamansi, so zložkami esenciálnych olejov (EOC), najmä karvakrolom a tymolom, môže zvýšiť ich antimikrobiálnu účinnosť. V štúdii sa testovali účinky týchto extraktov a esenciálnych olejov samostatne aj spoločne proti rôznym baktériám vrátane E. coli O157:H7, Salmonella Typhimurium a Listeria monocytogenes pri izbovej teplote. Samostatne použité citrusové extrakty (v koncentráciách nižších ako 20%) ani esenciálne oleje (v koncentráciách 2,0 mM alebo 0,032%) neboli schopné účinne usmrtiť baktérie. V kombinácii však tieto látky vykazovali výraznú synergiu a úplne eliminovali všetky testované baktérie. Výsledky naznačujú, že kombinácia extraktov z citrusových plodov s esenciálnymi olejmi, ako sú karvakrol a tymol, môže výrazne zlepšiť ich antimikrobiálne vlastnosti [25]. Okrem toho sa v štúdii skúmal vplyv subletálneho pôsobenia esenciálnych olejov (EO), ako sú tymol (Thy), karvakrol (Car) a trans-cinnamaldehyd (TC), na virulenčné charakteristiky Escherichia coli O157:H7, škodlivej baktérie často spájanej s ochoreniami prenášanými potravinami. Výsledky ukázali, že subletálne dávky Thy, Car a TC významne znížili pohyblivosť, tvorbu biofilmu a aktivitu efluxnej pumpy E. coli O157:H7. Zistilo sa, že tieto účinky sú reverzibilné - čo znamená, že sa po odstránení expozície EO vrátili na normálnu úroveň - čo dokazuje, že tieto podmienky nevyvolali trvalé zmeny v týchto
vlastnosti virulencie. Dôležité je, že štúdia tiež ukázala, že nedošlo k zvýšeniu rezistencie voči antibiotikám ani k významným zmenám v schopnosti baktérií priľnúť k ľudským bunkám alebo ich napadnúť [26].

Antifungálny potenciál karvakrolu a eugenolu

Vo vedeckej štúdii sa skúmal potenciál eugenolu proti plesni Trichophyton rubrum, ktorá je častou príčinou chronickej dermatofytózy a často je odolná voči antimykotikám. Výsledky ukázali, že eugenol mal MIC 256 μg/ml, čím účinne inhiboval rast 50% testovaných kmeňov T. rubrum. V štúdii sa tiež pozorovalo výrazné zníženie rastu mycélia (vegetatívna časť huby) a klíčenia konídií (proces klíčenia spór huby), čo poukazuje na silný antifungálny účinok. Okrem toho eugenol spôsobil nápadné morfologické zmeny v hubách vrátane tvorby širokého, krátkeho a pokrúteného mycélia (dlhé vláknité vetvy huby) spolu s poklesom konidiogenézy (tvorba konídií alebo nepohlavných spór). Predpokladá sa, že tieto antifungálne účinky sú spôsobené pôsobením eugenolu na bunkovú stenu a bunkovú membránu huby, najmä jeho schopnosťou inhibovať biosyntézu ergosterolu. Ergosterol je kľúčovou zložkou bunkových membrán húb, ktorá je nevyhnutná pre ich integritu a funkčnosť. Zasahovaním do tohto procesu eugenol narúša bunkovú štruktúru a mechanizmy rastu huby [27]. Tieto zistenia poukazujú na potenciál eugenolu ako silnej antimykotickej látky, čo naznačuje, že môže byť sľubnou alternatívou liečby infekcií spôsobených T. rubrum, najmä v prípade kmeňov, ktoré sú rezistentné na existujúce antimykotiká.

V ďalšej štúdii, v ktorej sa skúmala antifungálna aktivita eugenolu, vedci testovali jeho aktivitu proti rôznym druhom húb vrátane druhov aspergilov (Aspergillus niger, Aspergillus terreus a Emericella nidulans), penicilií (Penicillium expansum, Penicillium glabrum a Penicillium italicum) a fuzárií (Fusarium oxysporum a Fusarium avenaceum). Štúdia ukázala, že schopnosť eugenolu inhibovať rast húb sa medzi jednotlivými kmeňmi a druhmi výrazne líšila. Ako kľúčový prah inhibície rastu pre P. expansum, P. glabrum, P. italicum, A. niger a E. nidulans bola identifikovaná koncentrácia 100 mg/l, nad ktorou bol účinok eugenolu prevažne fungistatický, čo znamená, že mohol zabrániť ďalšiemu rastu, ale nie huby usmrtiť. V prípade A. terreus a F. avenaceum sa inhibícia rastu dosiahla pri mierne vyššej koncentrácii 140 mg/l. Za zmienku stojí, že rast F. oxysporum bol úplne zastavený pri koncentrácii 150 mg/l, čo naznačuje mimoriadne silný antifungálny účinok proti tomuto druhu [28].

Ďalšia štúdia na myšiach ukázala, že eugenol účinne znižuje závažnosť keratitídy. Dosiahol
a to znížením infiltrácie zápalových buniek, znížením expresie prozápalových cytokínov a znížením množstva plesní v oku. Okrem toho sa zistilo, že v epiteliálnych bunkách ľudskej rohovky eugenol znižuje produkciu prozápalových cytokínov. Jeho protizápalové vlastnosti sa pripisujú aktivácii signálnej dráhy Nrf2/HO-1, ktorá zohráva dôležitú úlohu v obranných mechanizmoch buniek proti stresu a poškodeniu. Okrem toho eugenol vykazoval silnú antifungálnu aktivitu voči Aspergillus fumigatus. Inhiboval rast huby, zabránil jej priľnutiu k bunkám hostiteľa a poškodil štrukturálnu integritu hubových biofilmov. Predpokladá sa, že táto antifungálna aktivita je spôsobená schopnosťou eugenolu narušiť bunkovú membránu húb a zasahovať do syntézy ergosterolu, základnej zložky bunkovej steny húb. Tieto zistenia naznačujú, že eugenol môže byť účinnou terapeutickou možnosťou na liečbu plesňovej keratitídy, ktorá ponúka dvojitý prínos tým, že znižuje zápal a bojuje proti plesňovej infekcii [30].

Štúdia eugenolu proti vaginálnej kandidóze na ľuďoch

Účinnosť eugenolu pri liečbe vaginálnej kandidózy (VC) sa hodnotila v komplexnej štúdii spolu s tymolom vo vaginálnom prípravku. Štúdie sa zúčastnilo 459 pacientok z 23 talianskych gynekologických oddelení, ktorým boli náhodne pridelené rôzne možnosti liečby v závislosti od diagnózy bakteriálnej vaginitídy (BV) alebo vaginálnej kandidózy. U pacientok s diagnózou BV sa porovnávali možnosti liečby, ktoré zahŕňali každodenný výplach s obsahom tymolu a eugenolu počas jedného týždňa a štandardnú liečbu vaginálnymi čapíkmi s obsahom ekonazolu, ktoré sa aplikovali každý večer počas troch dní. Výsledky ukázali, že tymol a eugenol aplikované vaginálne boli rovnako účinné ako ekonazol pri znižovaní príznakov vaginálnej kandidózy. Štúdia zdôrazňuje potenciál eugenolu ako účinného antimykotika, ktoré dokáže znížiť závislosť od konvenčných antimykotík. Tieto zistenia sú dôležité, pretože naznačujú, že prírodné prostriedky, ako je eugenol, môžu byť rovnako účinné ako konvenčná liečba plesňových infekcií, ako je vaginálna kandidóza [29].

Antivírusový potenciál karvakrolu a eugenolu

V podrobnej štúdii antivírusových vlastností karvakrolu sa vedci zamerali na jeho účinnosť proti vírusu herpes simplex (HSV) in vitro. V štúdii sa použil bunkový model BSC-1 na skúmanie toho, ako môže karvakrol bojovať proti HSV, konkrétne sa skúmala jeho schopnosť predchádzať infekcii, liečiť
infikovaných buniek a priama inaktivácia vírusu. Štúdia ukázala, že karvakrol bol účinný vo všetkých troch scenároch, pričom polomaksimálne účinné koncentrácie (EC50) pre bunky infikované HSV-2 boli 0,43, 0,19 a 0,51 mmol/l. Karvakrol bol obzvlášť účinný pri znižovaní transkripcie a hladiny proteínov niekoľkých kľúčových vírusových faktorov a cytokínov, ktoré sú normálne zvýšené počas infekcie HSV-2. Štúdia ukázala, že infekcia HSV-2 často vedie k zníženiu vnútrobunkovej ubikvitinácie proteínov, čo je kritický proces pre zdravie buniek, ktorý karvakrol účinne zvrátil. To naznačuje, že karvakrol nielen zabraňuje replikácii vírusu, ale pomáha aj obnoviť bunkové funkcie narušené vírusom. Celkovo zistenia ukazujú, že karvakrol má významné antivírusové vlastnosti, najmä proti HSV-2, a to tým, že inhibuje rast vírusu a moduluje imunitnú odpoveď hostiteľských buniek [31].

Okrem toho sa v inej štúdii skúmala antivírusová aktivita oreganového oleja, a najmä jeho zložiek karvakrolu a tymolu, proti HIV a SIV (vírusu simíckej imunodeficiencie). Na rozdiel od ich obmedzenej účinnosti proti iným vírusom, ako sú hepatitída C, Zika a chrípka, karvakrol a tymol účinne blokovali splynutie HIV s cieľovými bunkami, čo je dôležitý krok v životnom cykle vírusu. Štúdie ukázali, že karvakrol pôsobí tak, že odstraňuje cholesterol z obalovej membrány HIV-1, čím narúša schopnosť vírusu vstúpiť do hostiteľských buniek a infikovať ich. Toto narušenie je dôležité, pretože fúzia vírusu s hostiteľskou bunkou je kľúčovým mechanizmom šírenia HIV. Štúdia identifikovala špecifické zmeny (mutácie) vo vírusovom fúznom proteíne gp41 ako mechanizmus vzniku rezistencie. Ďalšie štúdie vzťahu medzi štruktúrou a aktivitou karvakrolu a tymolu viedli k identifikácii špecifických molekulárnych motívov rozhodujúcich pre ich antivírusovú aktivitu a k vývoju nových, účinnejších analógov [32].

Okrem toho sa účinnosť karvakrolu proti chrípke A testovala pomocou extraktu z Mosla chinensis Maxim, rastliny, ktorá sa v čínskej medicíne tradične používa na liečbu príznakov spojených s prechladnutím a chrípkou. V štúdii sa na posúdenie terapeutického potenciálu karvakrolu použili modely myší infikovaných vírusom chrípky A. Výsledky boli sľubné a ukázali, že liečba karvakrolom výrazne znížila poškodenie pľúcneho tkaniva a oslabila reakciu imunitného systému. Tieto účinky sa dosiahli úpravou rovnováhy typov pomocných buniek T a znížením kľúčových dráh zapojených do rozpoznávania vírusov a zápalu. Tieto zistenia podporujú tradičné používanie rastlín bohatých na karvakrol pri liečbe infekcií dýchacích ciest a naznačujú jeho
užitočnosť ako alternatívnej alebo doplnkovej liečby chrípky [33].

Okrem toho sa v jednej štúdii skúmal terapeutický účinok karvakrolu na perforácie nosovej priehradky u králikov. Štúdie sa zúčastnilo dvadsaťjeden samcov novozélandských králikov rozdelených do troch skupín s perforovanými nosovými priehradkami, ktoré boli následne liečené rôznymi zásahmi. Po dvoch týždňoch výsledky ukázali výrazne vyššiu mieru uzavretia perforácie v skupine liečenej karvakrolom v porovnaní s ostatnými. Histopatologická analýza ukázala najmä zvýšenú regeneráciu chrupavky a zvýšenú hustotu spojivového tkaniva v tejto skupine. Štúdia dospela k záveru, že lokálna aplikácia karvakrolu by mohla významne zlepšiť hojenie perforácií nosovej priehradky, čo by mohlo znížiť potrebu chirurgického zákroku [34].

Eugenol na alergickú nádchu

V štúdii sa hodnotil účinok metyl eugenolu na expresiu aquaporínu 5 (AQP5) v nosovej sliznici potkanov trpiacich alergickou rinitídou. Celkovo 128 potkanov Wistar bolo rozdelených do niekoľkých skupín vrátane normálnej kontroly, kontroly modelu alergickej rinitídy, pozitívnej kontroly budezonidu a štyroch skupín s rôznym dávkovaním metyleugenolu. Výsledky ukázali, že liečba metyleugenolom viedla k významnému zvýšeniu expresie AQP5 v porovnaní s modelovou kontrolou alergickej rinitídy, pričom účinky boli porovnateľné s budezonidom po dvoch týždňoch. Štúdia naznačuje, že metyl eugenol môže byť účinný pri znižovaní opuchu nosovej sliznice a sekrécie žliaz, čo naznačuje potenciálnu novú liečbu príznakov alergickej rinitídy [35].

Eugenol proti vírusom herpes simplex HSV-1 a HSV-2

Eugenol bol testovaný aj proti vírusom herpes simplex HSV-1 a HSV-2. Štúdie in vitro ukázali, že eugenol účinne blokoval replikáciu týchto vírusov. Zistilo sa, že špecifické dávky eugenolu potrebné na inhibíciu aktivity vírusu 50% (IC50) sú 25,6 mikrogramov na mililiter pre HSV-1 a 16,2 mikrogramov na mililiter pre HSV-2. Dôležité je, že tieto koncentrácie nevykazovali toxicitu v testoch cytotoxicity vykonaných až do maximálnej dávky 250 mikrogramov na mililiter. Okrem toho, keď sa eugenol skombinoval s aciklovirom, bežne používaným antivírusovým liekom, zmes vykazovala synergický účinok, čo znamená, že kombinácia bola účinnejšia pri potláčaní herpetických vírusov ako každá zo zlúčenín samostatne. Okrem účinnosti in vitro eugenol preukázal aj potenciálne výhody in vivo: pri lokálnej aplikácii oddialil nástup keratitídy, očného ochorenia často spôsobeného infekciami herpesvírusmi, na modeli myší.
Tieto zistenia poukazujú na potenciál eugenolu ako terapeutickej možnosti liečby alebo vyliečenia infekcií spôsobených herpes vírusom [36].

Karvakrol a eugenol proti bakteriálnym infekciám

Rôzne štúdie preukázali antibakteriálne vlastnosti karvakrolu a eugenolu na zvieracích a laboratórnych modeloch. Jedna štúdia poukázala na synergický účinok eugenolu a probiotika Lactobacillus plantarum ZS2058 (ZS2058) proti infekciám spôsobeným salmonelou u myší. Eugenol vykazoval selektívnu antimikrobiálnu aktivitu, ktorá bola počas testovania in vitro účinnejšia proti salmonele ako samotný ZS2058. Kombinovaná liečba významne zlepšila mieru prežitia infikovaných myší z 60% na 80%, čo predstavuje významné zlepšenie oproti účinku každej látky samostatne. Kombinácia sa ukázala byť dvakrát účinnejšia ako samotný ZS2058 a šesťkrát účinnejšia ako samotný eugenol pri prevencii infekcie salmonelou [37].

Okrem toho výskumníci hodnotili antimikrobiálnu účinnosť trans-cinnamaldehydu (TC) a eugenolu (EG) proti Acinetobacter baumannii. Výsledky ukázali, že TC aj EG významne znížili adhéziu A. baumannii na ľudské keratinocyty (HEK001) približne o 2 až 3 log10 CFU/ml, čo je významné zníženie naznačujúce silnú antimikrobiálnu aktivitu. Okrem toho zlúčeniny znížili aj inváziu do týchto buniek o podobnú hodnotu. Pri testovaní tvorby biofilmu, ktorý je rozhodujúcim faktorom pri pretrvávaní a odolnosti infekcie, TC aj EG vykazovali zníženie hmotnosti biofilmu približne o 1,5 až 2 log10 CFU/ml po 24 hodinách a o 2 až 3,5 log10 CFU/ml po 48 hodinách v porovnaní s kontrolami [38].

V ďalšej štúdii sa hodnotila aj antituberkulózna aktivita eugenolu (EUG) a jeho derivátov proti Mycobacterium tuberculosis (Mtb) a netuberkulóznym mykobaktériám (NTM), ako aj ich interakcie s bežnými antituberkulotikami. Eugenol a jeho deriváty nielenže inhibovali rast Mtb a netuberkulóznych mykobaktérií (NTM), ale vykazovali aj synergické účinky so zavedenými antituberkulotikami, ako sú rifampicín, izoniazid, etambutol a pyrazinamid. Štúdia zdôraznila najmä to, že tieto kombinácie boli účinnejšie ako samotné lieky, najmä proti multirezistentným kmeňom Mtb [39].

Okrem toho sa v jednej štúdii skúmalo použitie karvakrolu ako terapeutickej látky proti Campylobacter jejuni. Na vyhodnotenie jeho účinnosti pri liečbe kampylobakteriózy, infekcie spôsobenej bežným zoonotickým patogénom, použili klinický model na myši. Výsledky ukázali, že na šiesty deň po infekcii myši liečené karvakrolom
vykazovali významné zníženie záťaže patogénmi - o dva logaritmy nižšie ako kontrolné myši - a vykazovali miernejšie príznaky ochorenia v porovnaní s myšami liečenými placebom. Terapeutické účinky karvakrolu sa neobmedzovali len na gastrointestinálny trakt, čoho dôkazom bolo zníženie črevnej apoptózy, zníženie prozápalovej imunitnej odpovede, zvýšenie proliferácie epitelových buniek hrubého čreva a zníženie systémových zápalových markerov, ako sú IFN-γ, TNF, MCP-1 a IL-6. Okrem toho karvakrol účinne zabránil šíreniu C. jejuni do mimočrevných miest, ako sú pečeň, obličky a pľúca. Tieto zistenia zdôrazňujú potenciál karvakrolu ako sľubnej liečby kampylobakteriózy [40].

Zaujímavé je, že štúdia sa zaoberala zlepšením liečby chronických infekcií rán pomocou nanočastíc obsahujúcich karvakrol. Výsledky ukázali, že uvoľňovanie karvakrolu z nanočastíc sa výrazne zvýšilo v prítomnosti baktérií, čo naznačuje účinný mechanizmus podávania na požiadanie. Zapuzdrenie karvakrolu v nanočasticiach PCL tiež zvýšilo jeho antimikrobiálnu aktivitu 2 až 4-násobne. Dermatokinetické štúdie ukázali, že mikroihly obsahujúce nanočastice PCL karvakrolu výrazne zlepšili retenciu karvakrolu v koži na 83,8% po 24 hodinách v porovnaní s iba 7,3% v prípade mikroihiel obsahujúcich voľný karvakrol. Tento inovatívny systém podávania má potenciál zlepšiť liečbu infikovaných chronických rán, prekonať obmedzenia tradičnej liečby a poskytnúť cielený prístup v boji proti infekcii v nekrotickom tkanive [41].

Okrem toho výskumníci hodnotili antimikrobiálny potenciál karvakrolu proti karbapeném-rezistentnej Klebsiella pneumoniae (CRKP). Na tento patogén sa zamerali kvôli jeho rezistencii na karbapenémové antibiotiká a polymyxín. Výsledky ukázali, že karvakrol dokázal eliminovať všetky testované bakteriálne bunky do štyroch hodín po expozícii in vitro. Okrem toho sa účinnosť karvakrolu testovala aj in vivo na modeli myší infikovaných producentmi karbapenemázy Klebsiella pneumoniae (KPC). Výsledky testu in vivo ukázali, že liečba karvakrolom výrazne zlepšila mieru prežitia, znížila bakteriálnu záťaž v peritoneálnom výplachu a mala pozitívny vplyv na markery imunitnej odpovede, ako je počet bielych krviniek a hladina krvných doštičiek. Tieto výsledky naznačujú, že karvakrol môže byť účinnou alternatívou pri liečbe infekcií spôsobených CRKP, patogénom, o ktorom je známe, že je mimoriadne rezistentný voči mnohým liekom[42].

Ďalšia štúdia sa zaoberala karvakrolom ako preventívnou liečbou kampylobakteriózy, gastrointestinálneho ochorenia spôsobeného baktériou Campylobacter jejuni, ktorá vedie k autoimunitným komplikáciám po infekcii. Štúdia ukázala, že hoci profylaxia karvakrolom nezmenila zaťaženie gastrointestinálnymi patogénmi ani neovplyvnila zloženie ľudskej komenzálnej črevnej mikroflóry, významne zlepšili klinické výsledky. Liečba karvakrolom znížila najmä apoptózu epitelových buniek hrubého čreva a znížila prozápalové imunitné reakcie v čreve aj v mimočrevných orgánoch, ako je pečeň a slezina. Tieto zistenia naznačujú, že karvakrol môže byť cenným neantibiotickým profylaktickým prostriedkom na zmiernenie príznakov akútnej kampylobakteriózy a potenciálne zníženie rizika následných autoimunitných komplikácií [43].

Vedci sa zaoberali aj účinnosťou eugenolu proti zlatému stafylokoku rezistentnému na meticilín (MRSA) a zlatému stafylokoku citlivému na meticilín (MSSA). V štúdii sa použili modely in vitro aj in vivo. Výsledky ukázali, že eugenol významne inhiboval rast biofilmov MRSA a MSSA v závislosti od koncentrácie a účinne eliminoval predtým vytvorené biofilmy pri koncentráciách na úrovni minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) alebo vyššej. In vivo eugenol v koncentráciách nižších ako MIC znížil kolonizáciu S. aureus v strednom uchu potkana 88%, narušil bunkové membrány, viedol k úniku bakteriálneho obsahu a znížil reguláciu génov spojených s tvorbou biofilmu a enterotoxínov. Dôležité je, že pri kombinácii eugenolu s karvakrolom sa pozorovala významná synergia, ktorá zvýšila elimináciu vytvorených biofilmov [44].

Karvakrol na bakteriálnu vaginitídu (BV)

Vykonala sa aj štúdia antimikrobiálnych vlastností karvakrolu proti Gardnerella spp., ktoré sú dôležité v patológii bakteriálnej vaginitídy (BV). V štúdii sa hodnotili jednotlivé a kombinované účinky karvakrolu, ρ-cyménu a linaloolu na planktonické kultúry a biofilmy Gardnerella spp. Výsledky ukázali, že karvakrol mal silný synergický účinok pri inhibícii planktonických kultúr. Na sub-MIC úrovni boli karvakrol a linalool obzvlášť účinné proti bunkám biofilmu. Ukázalo sa tiež, že tieto zlúčeniny účinne narúšajú integritu biofilmu, čím zabraňujú regenerácii a opätovnému rastu po vystavení čerstvému médiu. Dôležité je, že esenciálne oleje a ich zložky nevykazovali žiadne cytotoxické účinky v rekonštituovanom modeli ľudského vaginálneho epitelu. Tieto výsledky naznačujú, že karvakrol spolu s ρ-cyménom a linalolom môžu byť vhodnou alternatívou k tradičným antibiotikám pri liečbe BV [45].

Eugenol proti leishmanióze

Vedci skúmali terapeutickú úlohu eugenol oleátu pri viscerálnej leishmanióze (VL), závažnom ochorení vyskytujúcom sa najmä v tropických a subtropických oblastiach. Použili model myši, aby zistili, ako dobre dokáže eugenol oleát odstrániť parazita
spôsobuje ochorenie. Výsledky boli sľubné: odstránil približne 86,5% parazitov v pečeni a 84,1% v slezine. Štúdia ukázala, že eugenol oleát pomáha imunitnému systému lepšie bojovať proti ochoreniu tým, že posúva imunitnú odpoveď smerom k profilu Th1, ktorý je proti takýmto infekciám účinnejší. Deje sa to aktiváciou určitých dráh v imunitných bunkách, ktoré vedú k produkcii dôležitých molekúl (ako IL-12 a IFN-γ), ktoré pomáhajú zabíjať parazity. Tieto zistenia naznačujú, že eugenol oleát môže byť užitočnou liečbou VL [46]. Okrem toho sa ďalšia štúdia zaoberala derivátom eugenolu na liečbu kožnej leishmaniózy (CL), čo je typ leishmaniózy, ktorá postihuje kožu a predstavuje závažný zdravotný problém vo viac ako 98 krajinách. V súčasnosti neexistuje žiadna vakcína proti CL a liečba má často závažné vedľajšie účinky. Derivát eugenolu preukázal v laboratórnych testoch dobrý potenciál, účinne ničil parazity a v porovnaní s niektorými existujúcimi liekmi vykazoval menšiu toxicitu pre ľudské bunky. Obzvlášť účinný bol pri perorálnom podávaní infikovaným myšiam, keď znižoval viditeľné príznaky aj počet parazitov, podobne ako niektoré liečebné prípravky podávané injekčne do lézií [47].

Eugenol pre zdravie zubov

Zaujímavé je, že štúdia porovnávala účinnosť zubnej pasty na báze eugenolu a 0,2% chlórhexidínového gélu pri prevencii alveolárnej osteitídy, bolestivého stavu, ktorý sa môže vyskytnúť po extrakcii tretích molárov (zubov múdrosti). Štúdie sa zúčastnilo 270 pacientov, ktorí podstúpili extrakciu zubov múdrosti. Títo pacienti boli rozdelení do troch skupín: jedna bola liečená chlórhexidínovým gélom, druhá pastou na báze eugenolu a kontrolná skupina, ktorá nedostala žiadnu pooperačnú liečbu. Po siedmich dňoch po operácii bol výskyt alveolárnej osteitídy výrazne nižší v skupine s eugenolom, pričom nebol zaznamenaný žiadny prípad, v porovnaní s 2% v skupine s chlórhexidínom a 10% v kontrolnej skupine. Štúdia dospela k záveru, že pasta na báze eugenolu bola účinnejšia ako chlórhexidínový gél pri prevencii alveolárnej osteitídy a poskytovala lepšie výsledky z hľadiska zníženia pooperačnej bolesti, zápalu a podpory hojenia rán [48].

Ďalšia štúdia sa zamerala na vývoj a hodnotenie nanokapsúl obsahujúcich eugenol na liečbu parodontálnych infekcií. Uvoľňovanie eugenolu z týchto nanokapsúl in vitro vykazovalo kontrolovaný dvojfázový priebeh, čo naznačuje účinný mechanizmus uvoľňovania. Okrem toho testy životaschopnosti buniek ukázali, že nanokapsuly nie sú toxické. Testy in vivo na potkaních modeloch indukovanej parodontitídy ukázali, že nanokapsle s eugenolom účinne
zabránili resorpcii kosti a zlepšili stav epitelového tkaniva ďasien v porovnaní s kontrolnou skupinou. Tieto zistenia ukazujú, že nanokapsuly obsahujúce eugenol môžu byť sľubnou možnosťou na zvýšenie terapeutických účinkov eugenolu pri liečbe parodontálnej infekcie [49].

Eugenol na kontaktnú dermatitídu

Okrem toho sa v jednej štúdii skúmal potenciál eugenolu zapuzdreného v polymérnych nano-nosičoch na liečbu kontaktnej dermatitídy - bežného zápalového ochorenia kože. Hoci má eugenol priaznivé protizápalové a antioxidačné vlastnosti, jeho priama aplikácia môže byť problematická vzhľadom na jeho prchavosť, nerozpustnosť a potenciálne podráždenie pokožky. V štúdii sa testovali účinky eugenolu a jeho nanokapsulovanej formy na ľudské neutrofily a keratinocyty. Zatiaľ čo eugenol sa ukázal ako bezpečný a prospešný pre neutrofily, na keratinocyty mal cytotoxické účinky. Keď však bol eugenol zapuzdrený v nano-nosičoch, tieto cytotoxické účinky sa výrazne znížili. Testy in vivo na modeli dráždivej kontaktnej dermatitídy na myšiach ukázali, že nanokapsulovaný eugenol (NCEUG) účinne znížil zápal, opuch ucha a infiltráciu leukocytov a hladiny IL-6 v porovnaní so štandardným roztokom eugenolu. To naznačuje, že nanoenkapsulácia eugenolu nielen zmierňuje jeho dráždivé účinky, ale aj zvyšuje jeho terapeutické vlastnosti, čo z neho robí sľubnú liečbu kontaktnej dermatitídy [50].

Zhrnutie

Karvakrol a eugenol preukázali potenciálnu antibakteriálnu a antimykotickú aktivitu voči rôznym druhom húb a baktérií. Môžu predstavovať účinnú alternatívnu liečbu rôznych bakteriálnych a plesňových infekcií. Karvakrol, ktorý sa nachádza v rastlinách, ako je oregano a tymián, a eugenol, ktorý sa väčšinou nachádza v klinčekovom oleji, sú účinné proti patogénom, ako sú Candida species a Escherichia coli. Výskum poukázal na ich potenciál pri liečbe ochorení, ako je ústna a vaginálna kandidóza, kde sa ukázalo, že sú rovnako účinné ako štandardná liečba pri znižovaní príznakov a odstraňovaní infekcie. Napríklad karvakrol a eugenol významne znížili počet kolónie tvoriacich jednotiek Candida v ústach a eliminovali huby vo vagíne. Ich mechanizmy účinku zahŕňajú narušenie bunkových membrán, inhibíciu kľúčových biosyntetických procesov v patogénoch a zvýšenie účinnosti bežných antimikrobiálnych látok prostredníctvom synergických účinkov. Okrem toho ich antimykotické vlastnosti zahŕňajú liečbu ochorení spôsobených dermatofytmi a hubami zodpovednými za keratitídu, čo poukazuje na ich schopnosť inhibovať rast, znižovať virulenciu a narúšať biofilmy. Vďaka tejto dvojitej funkcii sú karvakrol a eugenol obzvlášť cenné pri ochoreniach, pri ktorých existuje rezistencia na štandardné lieky. Celkovo možno povedať, že začlenenie karvakrolu a eugenolu do liečebných režimov môže výrazne zlepšiť terapeutické výsledky proti hubovým a mikrobiálnym infekciám. Ich prírodný pôvod v kombinácii s ich silnými bioaktívnymi vlastnosťami podporuje ich potenciál ako alternatívy k syntetickým antimikrobiálnym látkam.

Zrieknutie sa zodpovednosti

Tento článok je napísaný s cieľom vzdelávať a zvyšovať povedomie o diskutovanej látke. Je dôležité poznamenať, že diskutovaná látka je látka a nie konkrétny výrobok. Informácie obsiahnuté v texte sú založené na dostupných vedeckých štúdiách a nie sú určené ako lekárske rady alebo na podporu samoliečby. Čitateľovi sa odporúča, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa zdravia a liečby konzultoval s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.

Odkazy

 

1.    
Chami,
N., Chami, F., Bennis, S., Trouillas, J. a Remmal, A., 2004.
liečba ústnej kandidózy karvakrolom a eugenolom u imunosuprimovaných
potkany. Brazílsky časopis o infekčných chorobách, 8,
s. 217-226. https://www.scielo.br/j/bjid/a/ytsxWg3sR9kt5MD3BqkQ9GS/?lang=en

2.    
Chami,
F., Chami, N., Bennis, S., Trouillas, J. a Remmal, A., 2004.
karvakrol a eugenol ako profylaxia a liečba vaginálnej kandidózy u
model imunosuprimovaných potkanov. Časopis antimikrobiálnej chemoterapie, 54(5),
s. 909-914. https://academic.oup.com/jac/article/54/5/909/811888

3.    
Saracino,
I.M., Foschi, C., Pavoni, M., Spigarelli, R., Valerii, M.C. a Spisni, E.,
2022. antifungálna aktivita prírodných zlúčenín voči candida spp.: zmes
škoricový aldehyd a eugenol vykazuje sľubné výsledky in vitro. Antibiotiká, 11(1),
p.73. https://www.mdpi.com/2079-6382/11/1/73

4.    
Chán,
S.N., Khan, S., Misba, L., Sharief, M., Hashmi, A. a Khan, A.U., 2019.
Synergická fungicídna aktivita nízkych dávok eugenolu a amfotericínu B
proti Candida albicans. Biochemický a biofyzikálny výskum
Komunikácia, 518(3), s. 459-464. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0006291X19315700

5.    
Biernasiuk,
A., Baj, T. a Malm, A., 2022. Klinčeková silica a jej hlavná zložka,
eugenol ako potenciálne prírodné antimykotiká proti Candida spp. samostatne alebo v kombinácii s
v kombinácii s inými antimykotikami z dôvodu synergických interakcií. Molekuly, 28(1),
p.215. https://www.mdpi.com/1420-3049/28/1/215

6.    
de
Paula SB, Bartelli TF, Di Raimo V, Santos JP, Morey AT, Bosini MA, Nakamura CV,
Yamauchi LM, Yamada-Ogatta SF. Vplyv eugenolu na povrch buniek
Hydrofóbnosť, adhézia a biofilm Candida tropicalis a Candida
dubliniensis izolovaná z ústnej dutiny pacientov infikovaných HIV. Evid Based
Complement Alternat Med. 2014;2014:505204. doi: 10.1155/2014/505204. epub 2014
Apr 3. PMID: 24799938; PMCID: PMC3996878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24799938/

7.    
Jafri
H, Banerjee G, Khan MSA, Ahmad I, Abulreesh HH, Althubiani AS. Synergický
interakcia eugenolu a antimikrobiálnych liečiv pri eradikácii jednotlivých a
zmiešané biofilmy Candida albicans a Streptococcus mutans. AMB Express. 2020
Oct 19;10(1):185. doi: 10.1186/s13568-020-01123-2. Erratum in: AMB Express.
2020 Dec 14;10(1):218. PMID: 33074419; PMCID: PMC7573028. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33074419/

8.    
Chami,
N., Bennis, S., Chami, F., Aboussekhra, A. a Remmal, A., 2005.
antikandidová aktivita karvakrolu a eugenolu in vitro a in vivo. Ústne
mikrobiológia a imunológia, 20(2), s. 106-111. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1399-302X.2004.00202.x

9.    
Hassan
HA, Geniady MM, Abdelwahab SF, Abd-Elghany MI, Sarhan HA, Abdelghany AA, Kamel
MS, Rodriguez AE, Alio JL. Lokálna liečba Eugenol úspešne lieči experimentálne
Keratitída vyvolaná Candidou albicans. Ophthalmic Res. 2018;60(2):69-79. doi:
10.1159/000488907. Epub 2018 Jul 3. PMID: 29969774. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29969774/

10.  Lone, S.A. a Ahmad, A., 2020.
účinok nových Eugenol Tosylate Congeners na patogenitu Candida
albicans. BMC komplementárna medicína a terapie, 20,
s. 1-14. https://link.springer.com/article/10.1186/s12906-020-02929-0

11.  Latifah-Munirah, B., Himratul-Aznita, W.H. a
Mohd Zain, N., 2015. eugenol, esenciálny olej z klinčekov, spôsobuje narušenie
bunkovej steny Candida albicans (ATCC 14053). Hranice života
Veda, 8(3), s. 231-240. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21553769.2015.1045628

12.  Péret, V.A.C., Reis, R.C.F.M., Braga, S.F.P.,
Benedetti, M.D., Caldas, I.S., Carvalho, D.T., de Andrade Santana, L.F.,
Johann, S. a de Souza, T.B., 2023. Nové azoly na báze mikonazolu odvodené od
eugenol vykazujú aktivitu proti Candida spp. a Cryptococcus gattii prostredníctvom
inhibícia biosyntézy ergosterolu v hubách. European Journal of
Medicínska chémia, 256, p.115436. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0223523423004026

13.  Didehdar, M., Chegini, Z. a Shariati, A.,
2022 Eugenol: Nová terapeutická látka na inhibíciu druhov Candida
infekcie. Hranice farmakológie, 13, p.872127. https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2022.872127/full

14.  da Silva, I.C.G., de Pontes Santos, H.B.,
Cavalcanti, Y.W., Nonaka, C.F.W., de Sousa, S.A. a de Castro, R.D., 2017.
Antifungálna aktivita eugenolu a jeho spojenie s nystatínom na Candida
albicans. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, 17(1),
s. 1-8. https://www.redalyc.org/pdf/637/63749543017.pdf

15.  Acuna E, Ndlovu E, Molaeitabari A, Shahina Z,
Dahms TES. Karvakrolom indukovaná dysfunkcia vakuol a morfologické dôsledky
na stránke Nakaseomyces glabratus a Candida albicans.
Mikroorganizmy. 2023 Dec 4;11(12):2915. doi: 10.3390/microorganisms11122915.
PMID: 38138059; PMCID: PMC10745442. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38138059/

16.  Sharifzadeh A, Shokri H, Abbashadeh S.
Interakcia karvakrolandu s vorikonazolom proti liekovo rezistentným druhom Candida
kmeňov izolovaných od pacientov s kandidózou. J Mycol Med. 2019
Apr;29(1):44-48. doi: 10.1016/j.mycmed.2018.11.001. epub 2018 Dec 13. PMID:
30554935. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30554935/

17.  Ismail M, Srivastava V, Marimani M, Ahmad A.
Karvakrol moduluje expresiu a aktivitu antioxidačných enzýmov v
Candida auris. Res Microbiol. 2022 Mar-Apr;173(3):103916. doi:
10.1016/j.resmic.2021.103916. epub 2021 Dec 1. PMID: 34863882. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34863882/

18.  Niu C, Wang C, Yang Y, Chen R, Zhang J, Chen H,
Zhuge Y, Li J, Cheng J, Xu K, Chu M, Ren C, Zhang C, Jia C. Karvakrol
Indukuje Candida albicans Apoptóza spojená s Ca²⁺/Calcineurin
Cesta. Front Cell Infect Microbiol. 2020 Apr 30;10:192. doi:
10.3389/fcimb.2020.00192. PMID: 32426298; PMCID: PMC7203418. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32426298/

19.  Khan A, Ahmad A, Ahmad Khan L, Padoa CJ, van
Vuuren S, Manzoor N. Vplyv dvoch monoterpénových fenolov na antioxidačnú ochranu
systém u Candida albicans. Microb Pathog. 2015 Mar;80:50-6. doi:
10.1016/j.micpath.2015.02.004. epub 2015 Feb 11. PMID: 25681060. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25681060/

20.  Balef SSH, Hosseini SS, Asgari N, Sohrabi A,
Mortazavi N. Inhibičné účinky karvakrolu, nystatínu a ich
na izoláty orálnej kandidózy. BMC Res Notes. 2024 Apr 11;17(1):104.
doi: 10.1186/s13104-024-06767-y. PMID: 38605312; PMCID: PMC11010274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38605312/

21.  Swetha TK, Vikraman A, Nithya C, Hari Prasath
N, Pandian SK. Synergická antimikrobiálna kombinácia karvakrolu a tymolu
poškodzuje jednodruhové a zmiešané biofilmy Candida albicans a Stafylokok
epidermidis. Biofouling. 2020 Nov;36(10):1256-1271. doi:
10.1080/08927014.2020.1869949. epub 2021 Jan 12. PMID: 33435734. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33435734/

22.  Labib GS, Aldawsari H. Inovácia prírodných
Orabase s obsahom esenciálneho oleja na lokálnu liečbu orálnej kandidózy. Liek Des
Devel Ther. 2015 Jun 29;9:3349-59. doi: 10.2147/DDDT.S85356. PMID: 26170621;
PMCID: PMC4492630. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26170621/

23.  Morgaan HA, Omar HMG, Zakaria AS, Mohamed NM.
Opätovné použitie karvakrolu, cinnamaldehydu a eugenolu ako potenciálnych látok proti kvóru
proti uropatogénnym izolátom Escherichia coli v Alexandrii,
Egypt. BMC Microbiol. 2023 Oct 23;23(1):300. doi: 10.1186/s12866-023-03055-w.
PMID: 37872476; PMCID: PMC10591344. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37872476/

24.  Khan I, Bahuguna A, Kumar P, Bajpai VK, Kang
SC. Antimikrobiálny potenciál karvakrolu proti uropatogénnym Escherichia
coli prostredníctvom narušenia membrán, depolarizácie a reaktívneho kyslíka
Generácia druhov. Front Microbiol. 2017 Dec 6;8:2421. doi:
10.3389/fmicb.2017.02421. PMID: 29270161; PMCID: PMC5724232. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29270161/

25.  Chung D, Cho TJ, Rhee MS. Extrakty z citrusových plodov
s karvakrolom a tymolom eliminovali Escherichia coli adaptovanú na 7-log kyselinu
O157:H7, Salmonella typhimurium a Listeria monocytogenes: potenciál
účinné prírodné antibakteriálne látky. Food Res Int. 2018 May;107:578-588.
doi: 10.1016/j.foodres.2018.03.011. epub 2018 Mar 5. PMID: 29580522. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29580522/

26.  Yuan W, Yuk HG. Účinky subletálneho tymolu,
karvakrol a trans-Cinnamaldehydová adaptácia na virulenciu
Vlastnosti Escherichia coli O157:H7. Appl Environ
Microbiol. 2019 Jul 1;85(14):e00271-19. doi: 10.1128/AEM.00271-19. PMID:
31076428; PMCID: PMC6606878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31076428/

27.  de Oliveira Pereira, F., Mendes, J.M. a de
Oliveira Lima, E., 2013. Skúmanie mechanizmu antifungálnej aktivity
eugenol proti Trichophyton rubrum. Lekárska mykológia, 51(5),
s. 507-513. https://academic.oup.com/mmy/article/51/5/507/953026

28.  Campaniello, D., Corbo, M.R. a Sinigaglia,
M., 2010. Antifungálna aktivita eugenolu proti Penicillium, Aspergillus a
Druhy rodu Fusarium. Journal of Food Protection, 73(6),
s. 1124-1128. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0362028X22128383

29.  Sosto F, Benvenuti C; študijná skupina CANVA.
Kontrolovaná štúdia o vaginálnej výplachu tymol + eugenol v porovnaní s ekonazolom vo vaginálnej
kandidóza a metronidazol pri bakteriálnej vaginóze. Arzneimittelforschung.
2011;61(2):126-31. doi: 10.1055/s-0031-1296178. PMID: 21428248. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21428248/

30.  Yu, B., Li, C., Gu, L., Zhang, L., Wang, Q.,
Zhang, Y., Lin, J., Hu, L., Jia, Y., Yin, M. a Zhao, G., 2022. eugenol
chráni pred keratitídou spôsobenou Aspergillus fumigatus tým, že inhibuje zápalové
reakcia a zníženie zaťaženia hubami. European Journal of Pharmacology, 924,
p.174955. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014299922002163

31.  Wang, L., Wang, D., Wu, X., Xu, R. a Li, Y.,
2020. Antivírusový mechanizmus karvakrolu na infekčnosť HSV-2 prostredníctvom inhibície
cesty programovanej bunkovej nekrózy sprostredkovanej RIP3 a ubikvitín-proteazómu
v bunkách BSC-1. BMC Infekčné choroby, 20,
s. 1-16. https://link.springer.com/article/10.1186/s12879-020-05556-9

32.  Mediouni, S., Jablonski, J.A., Tsuda, S.,
Barsamian, A., Kessing, C., Richard, A., Biswas, A., Toledo, F., Andrade, V.M.,
Even, Y. a Stevenson, M., 2020. oreganový olej a jeho hlavná zložka,
karvakrol, inhibujú spájanie HIV-1 do cieľových buniek. Journal of virology, 94(15),
s. 10-1128. https://journals.asm.org/doi/full/10.1128/jvi.00147-20

33.  Zheng, K.E., Wu, S.Z., Lv, Y.W., Pang, P.,
Deng, L.I., Xu, H.C., Shi, Y.C. a Chen, X.Y., 2021.
nadmerná imunitná odpoveď vyvolaná vírusom chrípky A prostredníctvom potlačenia vírusovej
replikáciu a rozpoznávanie vzorov TLR/RLR. Journal of
Etnofarmakológia, 268, p.113555. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378874120334437

34.  Çengel Kurnaz S, Kuruca N, Güvenç D, Kaya MT,
Güvenç T. Lokálne podávanie karvakrolu zlepšuje hojenie pri perforácii nosovej priehradky:
Experimentálna štúdia na zvieratách. Am J Rhinol Allergy. 2022 Jul;36(4):503-509. doi:
10.1177/19458924221085157. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35238647. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35238647/

35.  Wu, N., Zhang, X.L., Hou, Y., Lin, L.X. a
Zhang, X.B., 2019. vplyv metyl eugenolu na akvaporín 5 v nosovej sliznici
potkany s alergickou rinitídou. Peking da xue xue bao. Yi xue ban=
Časopis Pekinskej univerzity. Zdravotnícke vedy, 51(6),
s. 1036-1041.

36.  Benencia F, Courrèges MC. In vitro a in vivo
aktivita eugenolu na ľudský herpesvírus. Phytother Res. 2000
Nov;14(7):495-500. doi:
10.1002/1099-1573(200011)14:73.0.co;2-8. PMID: 11054837.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11054837/

37.  Song F, Liu J, Zhao W, Huang H, Hu D, Chen H,
Zhang H, Chen W, Gu Z. Synergický účinok eugenolu a probiotika Lactobacillus
Plantarum Zs2058 Proti Salmonella Infekcia v
Myši C57bl/6. Živiny. 2020 May 30;12(6):1611. doi: 10.3390/nu12061611. PMID:
32486242; PMCID: PMC7352263. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32486242/

38.  Karumathil DP, Surendran-Nair M,
Venkitanarayanan K. Účinnosť trans-cinnamaldehydu a eugenolu pri znižovaní
Adhézia Acinetobacter baumannii na ľudské keratinocyty a invázia do nich
Kontrola infekcie rany in vitro. Phytother Res. 2016 Dec;30(12):2053-2059.
doi: 10.1002/ptr.5713. epub 2016 Sep 13. PMID: 27619325. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27619325/

39.  de Almeida AL, Caleffi-Ferracioli KR, de L
Scodro RB, Baldin VP, Montaholi DC, Spricigo LF, Nakamura-Vasconcelos SS,
Hegeto LA, Sampiron EG, Costacurta GF, Dos S Yamazaki DA, F Gauze G, Siqueira
VL, Cardoso RF. Aktivita eugenolu a derivátov proti Mycobacterium
tuberkulóza, netuberkulózne mykobaktérie a iné baktérie. Future Microbiol.
2019 Mar;14:331-344. doi: 10.2217/fmb-2018-0333. epub 2019 Feb 13. PMID:
30757916. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30757916/

40.  Mousavi S, Schmidt AM, Escher U, Kittler S,
Kehrenberg C, Thunhorst E, Bereswill S, Heimesaat MM. Karvakrol zlepšuje
Akútna kampylobakterióza na klinickom modeli infekcie u myší. Gut Pathog. 2020
Jan 8;12:2. doi: 10.1186/s13099-019-0343-4. PMID: 31921356; PMCID: PMC6947993. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31921356/

41.  Mir M, Permana AD, Ahmed N, Khan GM, Rehman AU,
Donnelly RF. Zlepšenie miestnej špecifickej dodávky karvakrolu pre potenciálne
liečba infikovaných rán pomocou nanočastíc reagujúcich na infekciu
do rozpustných mikroihiel: štúdia overenia koncepcie. Eur J Pharm Biopharm.
2020 Feb;147:57-68. doi: 10.1016/j.ejpb.2019.12.008. epub 2019 Dec 27. PMID:
31883906. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31883906/

42.  de Souza GHA, Dos Santos Radai JA, Mattos Vaz
MS, Esther da Silva K, Fraga TL, Barbosa LS, Simionatto S. In vitro a in vivo
testy antibakteriálnej aktivity karvakrolu: kandidát na vývoj
Inovatívna liečba proti Klebsiella pneumoniae produkujúcej KPC. PLoS One.
2021 Feb 22;16(2):e0246003. doi: 10.1371/journal.pone.0246003. PMID: 33617571;
PMCID: PMC7899316. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33617571/

43.  Heimesaat MM, Langfeld LQ, Schabbel N, Mousavi
S, Bereswill S. Profylaxia karvakrolom zlepšuje klinický výsledok a tlmí
apoptotické a prozápalové imunitné reakcie na Campylobacter jejuni
infekcie ľudských myší asociovaných s mikróbmi IL-10-/-. Eur J Microbiol Immunol
(Bp). 2024 Mar 11. doi: 10.1556/1886.2024.00009. epub pred tlačou. PMID:
38466378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38466378/

44.  Yadav MK, Chae SW, Im GJ, Chung JW, Song JJ.
Eugenol: fytozlúčenina účinná proti meticilín-rezistentným a
Biofilmy klinického kmeňa Staphylococcus aureus citlivého na meticilín. PLoS One.
2015 Mar 17;10(3):e0119564. doi: 10.1371/journal.pone.0119564. PMID: 25781975;
PMCID: PMC4364371. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25781975/

45.  Sousa LGV, Castro J, Cavaleiro C, Salgueiro L,
Tomás M, Palmeira-Oliveira R, Martinez-Oliveira J, Cerca N. Synergické účinky
karvakrolu, α-terpínu, γ-terpínu, ρ-cyménu a linaloolu proti
Gardnerella species. Sci Rep. 2022 Mar 15;12(1):4417. doi:
10.1038/s41598-022-08217-w. PMID: 35292704; PMCID: PMC8924259. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35292704/

46.  Charan Raja MR, Kar A, Srinivasan S, Chellappan
D, Debnath J, Kar Mahapatra S. Perorálne podávanie eugenol oleátu lieči
experimentálnej viscerálnej leishmaniózy prostredníctvom množstva cytokínov. Cytokín. 2021
Sep;145:155301. doi: 10.1016/j.cyto.2020.155301. epub 2020 Oct 28. PMID:
33127258. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33127258/

47.  Teixeira RR, Rodrigues Gazolla PA, Borsodi MPG,
Castro Ferreira MM, Andreazza Costa MC, Costa AV, Cabral Abreu Grijó B, Rossi
Bergmann B, Lima WP. Deriváty eugenolu s 1,2,3-triazolovými molekulami: Perorálne
liečba kožnej leishmaniózy a kvantitatívna štruktúra-aktivita
model vzťahu pre ich leishmanicídnu aktivitu. Exp Parasitol. 2022
Jul;238:108269. doi: 10.1016/j.exppara.2022.108269. epub 2022 May 5. PMID:
35526574. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35526574/

48.  Yesudasan JS, Wahab PU, Sekhar MR.
Účinnosť 0,2% chlórhexidínového gélu a pasty na báze eugenolu na
Pooperačná alveolárna osteitída u pacientov po extrakcii tretích molárov: a
Randomizované kontrolované klinické skúšanie. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015 Nov;53(9):826-30.
doi: 10.1016/j.bjoms.2015.06.022. epub 2015 Jul 16. PMID: 26188932. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26188932/

49.  Pramod K, Aji Alex MR, Singh M, Dang S, Ansari
SH, Ali J. Eugenol nanokapsule pre zvýšenú terapeutickú aktivitu proti
Periodontálne infekcie. J Drug Target. 2016;24(1):24-33. doi:
10.3109/1061186X.2015.1052071. epub 2015 Jun 16. PMID: 26079717. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26079717/

50.  de Araújo Lopes A, da Fonseca FN, Rocha TM, de
Freitas LB, Araújo EVO, Wong DVT, Lima Júnior RCP, Leal LKAM. Eugenol ako
Sľubná molekula na liečbu dermatitídy: antioxidant a
Protizápalové aktivity a ich nanoformulácia. Oxid Med Cell Longev.
2018 Dec 11;2018:8194849. doi: 10.1155/2018/8194849. PMID: 30647816; PMCID:
PMC6311755. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30647816/